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病例解析——从取鱼钩谈眼内异物处理原则

时间:2015-06-16    作者:爱眼小编 

   30多岁男性,钓鱼后左眼被鱼钩刺伤。鱼钩刺伤下眼睑,穿透进入眼内(如图)。入院患眼视力:手动;眼内压未测。眼部检查显示患者右眼被三叉鱼钩刺伤,其中鱼钩的一个分叉进入眼内前房,另一个刺穿下眼睑。由于角膜水肿,晶体情况不明;未见前房积脓。患者被带入手术室去除眼内鱼钩,进行角膜和眼睑裂伤缝合,同时前房注射抗生素治疗。

  问题是,如何将眼中鱼钩取出呢?我们先看一下鱼钩的形态:

  左侧为三分叉鱼钩,中间为一个分叉(前方带有倒钩),右侧为前方和中间均带有倒钩的鱼钩。

  对于该患者,如何取出眼中的鱼钩?

  A 沿鱼钩进入眼内的路径,回撤拔除鱼钩

  B 在鱼钩末端附近做角膜切口,向前把鱼钩末端推出切口,剪掉倒钩回撤拔除鱼钩

  C 使用大口径锥针通过伤口“覆盖”的倒钩,然后将椎针和鱼钩一起沿原路撤回

  D 剪掉残余诱饵,做角膜隧道切口,缓慢向前逐渐把整个鱼钩从新的角膜切口取出

  正确选项:D

  为什么用这样的方法取出鱼钩呢?

  仔细观察鱼钩的形态可以看到,上面布满了倒钩,因此如果采用逆行回撤的方法,那么倒钩会明显引起眼内损伤;锥针覆盖会损伤角膜,且公认该方法被用于后节损伤。因此,切割和推动是对前房损伤小的方法。

  钓鱼是一种在#范围内流行的休闲运动,与钓鱼有关的眼外伤在美国构成体育有关的眼外伤的20%。在处理这类眼外伤时是要注意鱼钩是否有倒钩,以及倒钩的数量和位置。在本例患者,我们使用了一种新的切割和推动技术。用特制的整形外科剪刀去除鱼饵部分,保证手术的无菌,减少感染,同时前房充入粘弹剂;用角膜穿刺刀做角膜切口,并在弯止血钳的帮助下向前推送取出鱼钩。手术后前房注入抗生素。随访6周后,患者视力提高至20/25。

  鱼钩造成的前房和角膜损伤多数预后较差,但如果处理得当,也有部分患者可以取得较好的视力预后。美国眼外伤登记处统计了一组63例开放性鱼钩外伤的患者,约有50%的患者视力大于20/200;12%的视力大于20/40。患者手术后应密切随访,防止眼内炎。

  眼内异物的取出手术的原则

  开放性眼外伤合并眼内异物者,伤后眼内炎的 发病率为6.9%~16.6%,因此原则上应尽快取出 眼内异物.大限度降低异物对眼球的机械性和化学性损伤。然而临床上由于眼内异物的性质、损伤位 置以及污染程度等差别,以及手术医师的经验不同,往往需要综合考虑,以便确定佳手术方案。

  对于性质相对稳定的异物,如:玻璃、石头、自身 毛发(不含毛囊)、塑料以及石墨、铝、金等惰性金属, 可以先行一期伤口修复,术后积#控制感染并密切 观察,对于病情稳定的择期行二期手术取出异物。对于性质活跃的金属异物,如:铁、铅、铜、锌、镍及其合 金,以及生物性异物(动物、植物等),由于#易引起眼内炎症.应尽量一期取出。

  除非伤口过大或异物嵌顿于伤口处,一般不选择自原伤口取异物。磁性异物可采用磁石吸引或玻璃体切除手术取出,而非磁性异物则需根据异物位置、性状及大小选择不同方法和切口取出。对于前房 异物,在黏弹剂辅助下经角巩膜缘切口将其取出。对于眼后节异物.应具体情况具体分析。对于较小的眼内异物,可通过玻璃体手术的切口取出,对于较大的眼内异物,可通过角巩膜缘切口取出,对于巨大眼内异物(异物直径接近角膜直径),为避免进一步加重 对眼内组织损伤,也可采用open—sky方法取出。

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