病例解析——从取鱼钩谈眼内异物处理原则

　  30多岁男性，钓鱼后左眼被鱼钩刺伤。鱼钩刺伤下眼睑，穿透进入眼内(如图)。入院患眼视力：手动;眼内压未测。眼部检查显示患者右眼被三叉鱼钩刺伤，其中鱼钩的一个分叉进入眼内前房，另一个刺穿下眼睑。由于角膜水肿，晶体情况不明;未见前房积脓。患者被带入手术室去除眼内鱼钩，进行角膜和眼睑裂伤缝合，同时前房注射抗生素治疗。

　　问题是，如何将眼中鱼钩取出呢?我们先看一下鱼钩的形态：

　　左侧为三分叉鱼钩，中间为一个分叉(前方带有倒钩)，右侧为前方和中间均带有倒钩的鱼钩。

　　对于该患者，如何取出眼中的鱼钩?

　　A 沿鱼钩进入眼内的路径，回撤拔除鱼钩

　　B 在鱼钩末端附近做角膜切口，向前把鱼钩末端推出切口，剪掉倒钩回撤拔除鱼钩

　　C 使用大口径锥针通过伤口“覆盖”的倒钩，然后将椎针和鱼钩一起沿原路撤回

　　D 剪掉残余诱饵，做角膜隧道切口，缓慢向前逐渐把整个鱼钩从新的角膜切口取出

　　正确选项：D

　　为什么用这样的方法取出鱼钩呢?

　　仔细观察鱼钩的形态可以看到，上面布满了倒钩，因此如果采用逆行回撤的方法，那么倒钩会明显引起眼内损伤;锥针覆盖会损伤角膜，且公认该方法被用于后节损伤。因此，切割和推动是对前房损伤小的方法。

　　钓鱼是一种在#范围内流行的休闲运动，与钓鱼有关的眼外伤在美国构成体育有关的眼外伤的20%。在处理这类眼外伤时是要注意鱼钩是否有倒钩，以及倒钩的数量和位置。在本例患者，我们使用了一种新的切割和推动技术。用特制的整形外科剪刀去除鱼饵部分，保证手术的无菌，减少感染，同时前房充入粘弹剂;用角膜穿刺刀做角膜切口，并在弯止血钳的帮助下向前推送取出鱼钩。手术后前房注入抗生素。随访6周后，患者视力提高至20/25。

　　鱼钩造成的前房和角膜损伤多数预后较差，但如果处理得当，也有部分患者可以取得较好的视力预后。美国眼外伤登记处统计了一组63例开放性鱼钩外伤的患者，约有50%的患者视力大于20/200;12%的视力大于20/40。患者手术后应密切随访，防止眼内炎。

　　眼内异物的取出手术的原则

　　开放性眼外伤合并眼内异物者,伤后眼内炎的 发病率为6.9%~16.6%，因此原则上应尽快取出 眼内异物.大限度降低异物对眼球的机械性和化学性损伤。然而临床上由于眼内异物的性质、损伤位 置以及污染程度等差别,以及手术医师的经验不同，往往需要综合考虑,以便确定佳手术方案。

　　对于性质相对稳定的异物,如:玻璃、石头、自身 毛发(不含毛囊)、塑料以及石墨、铝、金等惰性金属, 可以先行一期伤口修复,术后积#控制感染并密切 观察,对于病情稳定的择期行二期手术取出异物。对于性质活跃的金属异物,如:铁、铅、铜、锌、镍及其合 金,以及生物性异物(动物、植物等),由于#易引起眼内炎症.应尽量一期取出。

　　除非伤口过大或异物嵌顿于伤口处,一般不选择自原伤口取异物。磁性异物可采用磁石吸引或玻璃体切除手术取出,而非磁性异物则需根据异物位置、性状及大小选择不同方法和切口取出。对于前房 异物,在黏弹剂辅助下经角巩膜缘切口将其取出。对于眼后节异物.应具体情况具体分析。对于较小的眼内异物,可通过玻璃体手术的切口取出，对于较大的眼内异物,可通过角巩膜缘切口取出，对于巨大眼内异物(异物直径接近角膜直径)，为避免进一步加重 对眼内组织损伤，也可采用open—sky方法取出。