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糖尿病性视网膜病变的中西医结合治疗

时间:2018-03-25 来源:邯郸爱眼医院责任编辑:admin

  糖尿病性视网膜病变是糖尿病的后期严重并发症之一。邯郸眼科医院介绍,本病初期,可无眼部自觉症状,病情发展可出现视力下降,若黄斑部受累,则出现眼前暗影、视物变形。本病由于血管的损害,还有血液成分和血液流变学等变化因素,可并发视网膜静脉阻塞,缺血性视神经病变,还可引起新生血管性青光眼等严重并发症,致盲率高,预后较差。

  

 

  【临床表现】

  1.病史 糖尿病家族史或内脏型肥胖者,突然体重减轻;或有高血压、高血脂、冠心病史。

  2.症状 有多饮、多尿、多食、消瘦“三多一少”症状,但大部分病人并无典型表现。病初视力正常,视网膜病变累及黄斑区则视力下降、视物变形,甚至视力明显下降。

  3.体征 视网膜动静脉交通,动脉节段性扩张和狭窄,静脉迂曲扩张,管经不均,如串珠状或腊肠状改变。视网膜毛细血管有微动脉瘤,出血斑及渗出斑。黄斑损害者,黄斑水肿及囊样水肿、渗出、出血、积血及增殖性病变。。

  4.并发症 可并发增生性视网膜病变、玻璃体积血、视网膜脱离及新生血管性青光眼等。

  【诊断与鉴别诊断】

  1.断诊要点

  (1)有糖尿病家族史或糖尿病史。视力下降,其程度因眼部并发症的轻重和出血、渗出的部位而异。

  (2)单纯型糖尿病视网膜病变,在眼底后极部可见散在的微血管瘤、出血、渗出。

  (3)增殖型糖尿病视网膜病变,除上述眼底改变外,还有新生血管、机化物形成,玻璃体易反复出血,或继发视网膜脱离。

  2.鉴别诊断

  (1)视网膜中央静脉阻塞:常为单眼,突然发生,视盘水肿,静脉扩张迂曲,以视盘为中心呈放射状出血,视网膜水肿、渗出。

  (2)视网膜分支静脉阻塞:常为单眼,突然发生,阻塞远端静脉扩张迂曲,出血、水肿、渗出。

  (3)高血压视网膜病变:有高血压病变,小动脉明显狭窄及管径不规则,视网膜出血、渗出和棉絮状斑。

  

 

  【治疗】

  1.治疗原则 治疗本病应注意治疗糖尿病,严格控制血糖,降低血脂,降低血液黏稠度和血小板凝聚,减少视网膜血管渗漏。中医治疗早期以凉血止血为主,中后期以滋养肝肾、化瘀散结为主。

  2.中医辨证论治 中医学认为,本病以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果,阴虚燥热各有偏重,大抵初病以燥热多见,病程较长以阴虚与燥热互见,日久以阴虚为主。

  (1)肺胃燥热证

  证候 视力下降或骤然失明;眼底可见微动脉瘤及圆点状或不规则形出血,血色鲜明,严重者玻璃体积血,眼底无法窥见;伴有口渴多饮,消谷善饥,腰酸,尿多色黄;舌红,苔少,脉数。

  分析 饮食不节,积热于胃,胃热蒸灼于肺,肺热伤津,津液耗伤,欲饮水自救,故烦渴引饮;饮水虽多,但不能管摄水液以敷布全身,津液自趋下泄,则尿多色黄;水谷精微失固摄大量外失,人身之营养物质匮乏,目络失养则眼底可见微动脉瘤及圆点状或不规则形出血,出血进入玻璃体则视力下降,或骤然失明;舌红、苔少,脉数,为津液耗损、燥热内盛之征象。

  治法 清热生津,凉血止血。

  方药 白虎汤合玉女煎加减。用生地黄15g,生石膏15g,知母10g,麦冬10g,天花粉10g,山药10g,牛膝10g,黄柏10g,白茅根20g,三七3g。水煎,每日1剂,分2次温服。

  (2)气阴两虚证

  证候 视物模糊或视力突然下降,眼前黑影飘动,病程较长,视网膜有陈旧性出血和新鲜出血互见,硬性渗出,或有新生血管,机化膜;伴口渴多饮,精神不振,四肢乏力;舌淡红,舌下有紫点,脉细无力。

  分析 病程日久,耗气伤阴,阴不足则口渴多饮,气不足则精神不振,四肢乏力;气阴不足,目络失养,则视网膜有陈旧性出血和新鲜出血互见,硬性渗出,或有新生血管,机化膜;气不足则血行不畅,舌淡红,舌下有紫点,脉细无力。

  治法 益气养血,活血通络。

  方药 生脉散合增液汤加减。参须6g,黄芪15g,玄参10g,麦冬10g,生地黄10g,五味子3g,丹参10g,当归10g,赤芍10g。水煎,每日1剂,分2次温服。

  (3)肝肾阴虚证

  证候 视物模糊或视力突然下降,眼前黑影飘动,病程较长,视网膜反复出血、渗出,或有新生血管,机化膜;伴口渴多尿,腰膝酸软;舌红少苔,脉细数。

  分析 肝肾阴虚,肝之疏泄失度,肾之固摄失常,津液直趋膀胱,故尿频尿多,腰膝酸软;肝肾精血不能濡润清窍,则视网膜反复出血、渗出,或有新生血管,机化膜;出血量多,则神光受损,视物模糊或视力突然下降;舌红少苔,脉细数,为阴虚内热之象。

  治法 滋养肝肾,化瘀散结。

  方药 知柏地黄汤加减。知母10g,黄柏10g,生地黄10g,山药10g,泽泻10g,山茱萸10g,牛膝10g,牡丹皮10g,茯苓10g,赤芍10g,丹参10g。水煎,每日1剂,分2次温服。

  3.西医治疗

  (1)药物治疗:糖尿病是终身性疾病,迄今尚无根治方法。通过控制饮食,实行主食分餐控量和药物降低血糖水平,使血糖控制在正常范围之内,随着病程持续,视网膜病变是难免的。

  糖尿病性视网膜病变缺乏确切有效的治疗药物,目前临床上常用的有:阿司匹林肠溶片50mg,饭后服,1/d;羟苯磺酸钙胶囊(导升明)500mg,3/d,连续服用3个月,有一定效果,连续服药3个月以上者,需做白细胞分类检查,粒细胞减少者停用;活血素2~4ml,饭前口服,2/d,或口服片剂,1/2(2mg)至1片(4mg),饭前口服,2/d。还可服天安糖泰胶囊、格列齐特等。

  (2)激光治疗:激光光凝可减少毛细血管渗漏从而减轻水肿,促进渗出吸收。封闭无灌注区预防和治疗新生血管。多使用氩离子激光机,选用绿光。术前予以扩瞳、表面麻醉。眼底有广泛毛细血管无灌注区或新生血管形成,应进行广泛视网膜光凝术,光凝在累及的象限并沿受累静脉分布范围进行,避开侧支、乳头黄斑束及视盘区。对于颞侧视网膜,光斑在血管弓外,距中心凸约2PD的距离,尽可能达到周边部视网膜,相邻光斑间距为一个光斑直径。局限性黄斑水肿行黄斑局灶性光凝,弥漫性黄斑水肿或黄斑囊样水肿行黄斑格栅样光凝。激光治疗参数:周边部光斑直径200~500μm,输出功率150~450mW,曝光时间0.2s,以Ⅱ~Ⅲ级光凝反应为宜;靠近后极部光斑直径100~200μm,输出功率80~200mW,曝光时间0.1s,以Ⅰ~Ⅱ级光凝反应为宜。光斑密度:间隔1~2个光斑直径。分4次完成,每次根据眼底情况间隔3~5d。末次光凝完成后1~3个月复查FFA,对残留或新形成的毛细血管无灌注区可补充光凝。

  【预防与调护】

  1.了解糖尿病的防治知识,尤其是长期坚持饮食疗法,按时用药,严格控制血糖。有学者对糖尿病进行长达20余年的观察,发现血糖控制不好的糖尿病病人,20年后有80%以上发生视网膜病变,而控制良好的只有10%左右出现视网膜病变。

  2.保持良好的情绪。病理生理研究证明,疲劳、焦虑、失望或激动都可使血糖升高。

  3.气功,特别是静功,对糖尿病防治有确切作用,可以在专业人员指导下坚持进行。

  4.参加适当的体育运动。可根据病情、体力、个人爱好及客观条件,选择散步,中、快速步行,慢跑,广播体操,太极拳,八段锦,舞剑,打球等,关键是要持之以恒。

  5.避免寒冷刺激。

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